Traitement en cours
Récapitulatif
Informations personnelles
Civilité : Civilité
Prénom : Prénom
Nom : Prénom
Date de naissance : date naissance
Prénom : Prénom
Nom : Prénom
Date de naissance : date naissance
Numéro de téléphone fixe ou portable: tel fixe
Autre téléphone : Portable
Adresse email : adresse email
Autre téléphone : Portable
Adresse email : adresse email
Autre personne vivant dans le foyer :
Civilité : Civilité
Prénom : Prénom
Nom : Nom
Numéro de téléphone portable : Portable
Adresse email : adresse email
Logement
Type d'habitation : type
N° : n0
Rue : rue
Code postal : code postal
N° : n0
Rue : rue
Code postal : code postal
Ville : ville
Code d'entrée : code
Etage : etage
Autres précisions nécessaires : précisions
Code d'entrée : code
Etage : etage
Autres précisions nécessaires : précisions
Renseignements médicaux
--
Nom : ** **
Téléphone cabinet : -
Téléphone portable : --
Téléphone cabinet : -
Téléphone portable : --
Adresse : --
Antécédents : --
Allergies : --
Allergies : --
Pathlogie prédominante : --
Traitements en cours : --
Groupe sanguin : -
Traitements en cours : --
Groupe sanguin : -
élocution : --
vue : --
vue : --
mobilité : --
audition : --
audition : --
Informations complémentaires :
--
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Contacts de confiance
Contact n°
Civilité : **
Prénom : **
Nom : **
Lien : -
Possède un double des clés : --
Disponibilité : --
Email : --
Distance de votre domicile : -- km
Prénom : **
Nom : **
Lien : -
Possède un double des clés : --
Disponibilité : --
Email : --
Distance de votre domicile : -- km
Adresse :
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Téléphone fixe ou portable : --
Autre téléphone : --
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Téléphone fixe ou portable : --
Autre téléphone : --